La clasificación de Banff representó el primer intento de formular un sistema de clasificación internacional, consensuado y estructurado para el diagnóstico y la categorización de la patología de la biopsia de aloinjerto renal con un enfoque particular en el desarrollo de los criterios morfológicos para el diagnóstico y la clasificación del rechazo.
Revisión de la clasificación de Banff 2017 de rechazo mediado por anticuerpos (RMAC) y rechazo mediado por células T (RMCT) en aloinjertos renales
Categoría 1: biopsia normal o cambios inespecíficos
Categoría 2: cambios mediados por anticuerpos
RMAC activo; los 3 criterios deben cumplirse para el diagnóstico
1. Evidencia histológica de daño tisular agudo, que incluye 1 o más de los siguientes:
- Inflamación microvascular (g>0 y/o ptc>0), en ausencia de glomerulonefritis recurrente o de novo, aunque en presencia de RMCT aguda, infiltrado limítrofe o infección, ptc ≥1 solo no es suficiente y g debe ser ≥1
- Arteritis intimal o transmural (v>0)¹
- Microangiopatía trombótica aguda, en ausencia de otra causa
- Lesión tubular aguda, en ausencia de otra causa aparente
2. Evidencia de interacción de anticuerpos actual/reciente con el endotelio vascular, que incluye 1 o más de los siguientes:
- Tinción lineal C4d en capilares peritubulares (C4d2 o C4d3 por IF en secciones congeladas, o C4d>0 por IHC en secciones de parafina)
- Al menos inflamación microvascular moderada ([g + ptc] ≥2) en ausencia de glomerulonefritis recurrente o de novo, aunque en presencia de RMCT aguda, infiltrado limítrofe o infección, la ptc ≥ 2 sola no es suficiente y g debe ser ≥ 1
- Aumento de la expresión de transcriptores/clasificadores de genes en el tejido de biopsia fuertemente asociado con RMAC, si se valida a fondo
3. Evidencia serológica de anticuerpos específicos del donante (DSA a HLA u otros antígenos). La tinción de C4d o la expresión de transcriptores/clasificadores validados como se indicó anteriormente en el criterio 2 pueden sustituir al DSA; sin embargo, se recomienda la realización de pruebas DSA completas, incluida la prueba de anticuerpos que no sean HLA si la prueba de anticuerpos HLA es negativa, siempre que se cumplan los criterios 1 y 2.
RMAC crónico activo; los 3 criterios deben cumplirse para el diagnóstico²
1. Evidencia morfológica de daño tisular crónico, que incluye 1 o más de los siguientes:
- Glomerulopatía de trasplante (cg>0) si no hay evidencia de TMA crónica o glomerulonefritis recurrente/de novo crónica; incluye cambios evidentes por microscopía electrónica (EM) solo (cg1a)
- Membrana basal capilar peritubular severa multicapa (requiere EM)³
- Fibrosis de la íntima de la arteria de nueva aparición, excluyendo otras causas; los leucocitos dentro de la íntima esclerótica favorecen el RMAC crónico si no hay antecedentes de RMCT, pero no son necesarios
2. Idéntico al criterio 2 para RMAC activo, arriba
3. Idéntico al criterio 3 para el RMAC activo anterior, que incluye una recomendación sólida para las pruebas DSA siempre que se cumplan los criterios 1 y 2
Tinción de C4d sin evidencia de rechazo; las 4 características deben estar presentes para el diagnóstico§
- Tinción lineal C4d en capilares peritubulares (C4d2 o C4d3 por IF en secciones congeladas, o C4d>0 por IHC en secciones de parafina)
- Criterio 1 para activo o crónico, RMAC activo no cumplido
- No hay evidencia molecular para RMAC como en el criterio 2 para activo y crónico, RMAC activo
- Sin RMCT activo agudo o crónico, o cambios limítrofes
Categoría 3: Cambios limítrofes
Sospechoso (limítrofe) para RMCT agudo
- Focos de tubulitis (t > 0) con inflamación intersticial menor (i0 o i1), o inflamación intersticial moderada-severa (i2 o i3) con tubulitis leve (t1); se permite retener el umbral i1 para el límite con t > 0, aunque esto debe hacerse transparente en informes y publicaciones
- Sin arteritis intimal o transmural (v = 0)
Categoría 4: RMCT
RMCT agudo
- Grado IA: Inflamación intersticial de que involucra >25% del parénquima cortical no esclerótico (i2 o i3) con tubulitis moderada (t2) que afecta a 1 o más túbulos, sin incluir los túbulos que son severamente atróficos¶
- Grado IB: Inflamación intersticial de que involucra >25% del parénquima cortical no esclerótico (i2 o i3) con tubulitis severa (t3) que involucra 1 o más túbulos, sin incluir los túbulos que son severamente atróficos
- Grado IIA¹: Arteritis intimal leve a moderada (v1), con o sin inflamación intersticial y/o tubulitis
- Grado IIB¹: Arteritis intimal severa (v2), con o sin inflamación intersticial
y/o tubulitis - Grado III¹: Arteritis transmural y/o necrosis fibrinoide arterial de músculo liso medial con arteritis de la íntima con células mononucleares (v3), con o sin inflamación intersticial y/o tubulitis
RMCT Crónico Activo
- Grado IA: Inflamación intersticial con >25% de la corteza total (score ti 2 o 3) y >25% del parénquima cortical esclerótico (score i-IFTA 2 o 3) con tubulitis moderada (t2) comprometiendo 1 o más túbulos, sin incluir los túbulos severamente atróficos; se deben descartar otras causas conocidas de i-IFTA
- Grado IB: Inflamación intersticial que compromete >25% de la corteza total (score ti 2 o 3) y >25% del parénquima cortical esclerótico (score i-IFTA 2 o 3) con tubulitis severa (t3) con 1 o más túbulos, sin incluir los túbulos severamente atróficos; se deben descartar otras causas conocidas de i-IFTA
- Grado II¹: Arteriopatía por aloinjerto crónico (fibrosis de la íntima arterial con mononuclear inflamación celular en fibrosis y formación de neointima)
¹ Debe observarse que estas lesiones arteriales pueden ser indicativas de RMAC, RMCT o RMAC/RMCT mixto. Las lesiones “v” y la arteriopatía crónica de aloinjerto solo se puntúan en arterias que tienen una media continua con ≥2 capas de músculo liso.
² Las lesiones de RMAC activo crónico pueden variar desde lesiones principalmente activas con glomerulopatía por trasplante temprano (GT) evidente solo por EM (cg1a) hasta aquellos con GT avanzada y otros cambios crónicos además de la inflamación microvascular activa. Para las muestras de biopsia que muestran GT y/o membrana basal capilar peritubular multicapa en ausencia de evidencia de interacción de anticuerpos actual/reciente con el endotelio (criterio 2) pero con un diagnóstico documentado previo de RMAC activa o crónica activa o evidencia previa documentada de DSA, el término “RMAC crónico” debe ser aplicado.
³ Indica ≥7 capas en 1 capilar peritubular cortical y ≥5 en 2 capilares adicionales, evitando las porciones cortadas tangencialmente.
§ El significado clínico de estos hallazgos puede ser bastante diferente en los injertos expuestos a anticuerpos anti-grupo sanguíneo (aloinjertos incompatibles con ABO), donde no parecen ser perjudiciales para el injerto y pueden representar acomodación. Sin embargo, con anticuerpos anti-HLA, tales lesiones pueden progresar a RMAC crónico, y se necesitan más datos.
¶ Un túbulo severamente atrófico se define como uno con cada una de las siguientes 3 características: un diámetro <25% del de túbulos no afectados o mínimamente afectados en la biopsia, un epitelio cúbico o aplanado de apariencia indiferenciada, y arrugas pronunciadas y/o engrosamiento de la membrana basal tubular.
Bibliografía:
- Haas M, Loupy A, Lefaucheur C, Roufosse C, Glotz D, Seron D, Nankivell BJ, Halloran PF, Colvin RB, Akalin E, Alachkar N, Bagnasco S, Bouatou Y, Becker JU, Cornell LD, van Huyen JPD, Gibson IW, Kraus ES, Mannon RB, Naesens M, Nickeleit V, Nickerson P, Segev DL, Singh HK, Stegall M, Randhawa P, Racusen L, Solez K, Mengel M. The Banff 2017 Kidney Meeting Report: Revised diagnostic criteria for chronic active T cell-mediated rejection, antibody-mediated rejection, and prospects for integrative endpoints for next-generation clinical trials. Am J Transplant. 2018 Feb;18(2):293-307. [Medline]
- Aubert O, Loupy A, Hidalgo L, Duong van Huyen JP, Higgins S, Viglietti D, Jouven X, Glotz D, Legendre C, Lefaucheur C, Halloran PF. Antibody-Mediated Rejection Due to Preexisting versus De Novo Donor-Specific Antibodies in Kidney Allograft Recipients. J Am Soc Nephrol. 2017 Jun;28(6):1912-1923. [Medline]
Creado Mar 27, 2018.
