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Unifying Concepts

Guía para la Intervención en Insuficiencia Mitral Secundaria Severa Crónica

Las guías de práctica internacional para la atención de pacientes con valvulopatías se actualizaron por última vez en 2017, antes de la publicación de los resultados de los ensayos COAPT y MITRA-FR en 2018, y estas guías fueron conservadoras en sus recomendaciones con respecto a la cirugía para la insuficiencia mitral secundaria.

American College of Cardiology–American Heart Association

Recomendación de clase IIa

  • La cirugía de la válvula mitral es razonable para los pacientes con insuficiencia mitral secundaria grave crónica que se someten a CABG o reemplazo de la válvula aórtica. (Nivel de evidencia: C)
  • Es razonable optar por la sustitución de la válvula mitral con preservación de cuerdas en lugar de la reparación con un anillo de anuloplastia reducido si la operación se considera para pacientes con síntomas graves con insuficiencia mitral isquémica grave crónica y síntomas persistentes a pesar del uso de dosis máximas de tratamiento médico dirigido por las directrices sin efectos adversos. (Nivel de evidencia: B)

Recomendación de clase IIb

  • Se puede considerar la reparación o el reemplazo de la válvula mitral para pacientes con síntomas graves con regurgitación mitral secundaria grave crónica que tienen síntomas persistentes a pesar del uso de dosis máximas de terapia médica indicada por las guías sin efectos adversos. (Nivel de evidencia: B)

European Society of Cardiology and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery

Recomendación de clase I

  • La cirugía está indicada en pacientes con insuficiencia mitral secundaria severa que se someten a CABG y tienen una FEVI >30%. (Nivel de evidencia: C)

Recomendación de clase IIa

  • La cirugía debe ser considerada en pacientes sintomáticos con insuficiencia mitral secundaria severa y FEVI <30% que tienen indicación de revascularización y evidencia de viabilidad miocárdica. (Nivel de evidencia: C)

Recomendación de clase IIb

  • Cuando la revascularización no está indicada, se puede considerar la cirugía en pacientes con insuficiencia mitral secundaria severa y una FEVI >30% que permanecen sintomáticos a pesar del uso de dosis máximas de terapia médica sin efectos adversos (y terapia de resincronización cardíaca si está indicada) y tienen un bajo riesgo de complicaciones relacionadas con la cirugía o muerte. (Nivel de evidencia: C)
  • Cuando la revascularización no está indicada y el riesgo de complicaciones relacionadas con la cirugía o muerte no es bajo, se puede considerar un procedimiento percutáneo de borde a borde en pacientes con insuficiencia mitral secundaria severa y una FEVI >30% que permanecen sintomáticos a pesar del uso de dosis máximas de terapia médica sin efectos adversos (y terapia de resincronización cardíaca, si está indicada) y que tengan características morfológicas valvulares adecuadas en la ecocardiografía, si el equipo cardíaco cree que existe una posibilidad razonable de mejora clínica. (Nivel de evidencia: C)
  • En pacientes con insuficiencia mitral secundaria severa y una FEVI <30% que permanecen sintomáticos a pesar del uso de dosis máximas de terapia médica sin efectos adversos (y terapia de resincronización cardíaca si está indicada) y que no tienen opción de revascularización, el heart team (equipo cardíaco) puede considerar un procedimiento percutáneo de borde a borde o cirugía valvular después de una evaluación cuidadosa para un dispositivo de asistencia ventricular izquierda o trasplante de corazón de acuerdo con las características individuales del paciente. (Nivel de evidencia: C)

* La clase de recomendación indica la fuerza de la recomendación, abarcando la magnitud estimada y la certeza del beneficio en proporción al riesgo. En general, una recomendación de clase I indica que la intervención está indicada o es útil y debe realizarse. Una recomendación de clase IIa implica que la intervención es razonable y puede ser eficaz, mientras que una recomendación de clase IIb implica que la utilidad o eficacia de la intervención es menos segura. Las pautas difieren con respecto a los métodos y el lenguaje, aunque las recomendaciones son direccionalmente concordantes. El nivel de evidencia califica la calidad de la evidencia científica que respalda la intervención sobre la base del tipo, la cantidad y la consistencia de los datos de los ensayos clínicos y otras fuentes. La evidencia de nivel B puede derivar de ensayos aleatorizados, estudios observacionales y registros, y se considera que es de calidad moderada. La evidencia de nivel C se basa en datos limitados, opiniones de expertos o ambos. Estas recomendaciones de la guía reflejan la solidez de la base de evidencia existente en 2017.

Abreviaturas: CABG denota injerto de derivación de arteria coronaria y fracción de eyección del ventrículo izquierdo de FEVI.

 

Bibliografía:

  1. O’Gara PT, Mack MJ. Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1458-1467. [Medline]
  2. Deferm S, Bertrand PB, Verbrugge FH, Verhaert D, Rega F, Thomas JD, Vandervoort PM. Atrial Functional Mitral Regurgitation: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2019 May 21;73(19):2465-2476. [Medline]
  3. Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, Hahn RT, Han Y, Hung J, Lang RM, Little SH, Shah DJ, Shernan S, Thavendiranathan P, Thomas JD, Weissman NJ. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2017 Apr;30(4):303-371. [Medline]

 

Creado Dic 22, 2020.

 

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