La hipertensión portal es la anomalía hemodinámica asociada con las complicaciones más graves de la cirrosis, que incluyen ascitis, encefalopatía hepática y hemorragia por várices gastroesofágicas. El sangrado por varices es una urgencia médica asociada a una mortalidad que, a pesar de los avances recientes, sigue siendo del orden del 10-20% a las 6 semanas. La evaluación de las herramientas de diagnóstico y el diseño y la realización de buenos ensayos clínicos para el tratamiento de la hipertensión portal siempre han sido difíciles.
Definición de enfermedad hepática crónica avanzada compensada (EHCAc)
- La introducción de la elastografía transitoria (ET) en la práctica clínica ha permitido la identificación precoz de pacientes con enfermedad hepática crónica (EHC) en riesgo de desarrollar hipertensión portal clínicamente significativa (HPCS).
- Para estos pacientes, se ha propuesto el término alternativo «enfermedad hepática crónica avanzada compensada (EHCAc)» para reflejar mejor que el espectro de fibrosis severa y cirrosis es un continuo en pacientes asintomáticos, y que a menudo no es posible distinguir entre los dos por motivos clínicos.
- Actualmente, ambos términos: «EHCAc» y «cirrosis compensada» son aceptables.
- Los pacientes con sospecha de EHCAc deben ser derivados a un especialista en enfermedades hepáticas para su confirmación, seguimiento y tratamiento.
Criterios para sospechar EHCAc
- La rigidez hepática por ET es suficiente para sospechar EHCAc en sujetos asintomáticos con causas conocidas de EHC.
- ET a menudo tiene resultados falsos positivos; por tanto, se recomiendan dos mediciones en días diferentes en condiciones de ayuno.
- Los valores de ET <10 kPa en ausencia de otros signos clínicos conocidos descartan EHCAc; los valores entre 10 y 15 kPa sugieren EHCAc, pero necesitan más pruebas para su confirmación; los valores> 15 kPa son muy sugestivos de EHCAc.
Criterios para confirmar EHCAc
- Los métodos invasivos se emplean en los centros de referencia en un enfoque escalonado cuando el diagnóstico está en duda o como
- Pruebas de confirmación Los métodos y hallazgos que confirman el diagnóstico de EHCAc son:
- Biopsia de hígado que muestra fibrosis severa o cirrosis establecida.
- La medición del área proporcional de colágeno (APC) en histología proporciona datos cuantitativos sobre la cantidad de fibrosis y tiene valor pronóstico y se recomienda su evaluación.
- Endoscopia digestiva alta que muestra várices gastroesofágicas.
- Medición del gradiente de presión venosa hepática (GPVH); valores> 5 mmHg indican hipertensión portal sinusoidal.
Diagnóstico de HPCS en pacientes con EHCAc
- La medición de GPVH es el patrón oro para evaluar la presencia de HPCS, que se define como GPVH ≥10 mmHg.
- Por definición, los pacientes sin EHCS no tienen várices gastroesofágicas y tienen un riesgo bajo a cinco años de desarrollarlas.
- En pacientes con EHCAc relacionado con virus, los métodos no invasivos son suficientes para descartar la EHCS, definiendo el grupo de pacientes con riesgo de presentar signos endoscópicos de HP. Se puede utilizar lo siguiente:
- Rigidez hepática por ET (≥20-25 kPa; al menos dos mediciones en días diferentes en ayunas; se debe tener cuidado con los brotes de ALT; consultar las pautas de EASL para conocer los criterios de interpretación correctos), solo o combinado para plaquetas y tamaño del bazo.
- El valor diagnóstico de ET para CSPH en otras etiologías queda por determinar.
- Las imágenes que muestran circulación colateral son suficientes para descartar CSPH en pacientes con EHCAc de todas las etiologías.
Identificación de pacientes con EHCAc que pueden evitar con seguridad la endoscopia de detección
- Los pacientes con rigidez hepática <20 kPa y con un recuento de plaquetas> 150.000 tienen un riesgo muy bajo de tener varices que requieran tratamiento y pueden evitar la endoscopia de detección.
- El seguimiento de estos pacientes puede realizarse mediante la repetición anual de ET y recuento de plaquetas.
- Si aumenta la rigidez del hígado o disminuye el recuento de plaquetas, estos pacientes deben someterse a una esofagogastroduodenoscopia de detección.
Vigilancia de várices esofágicas
- En pacientes compensados sin várices en la endoscopia de detección y con lesión hepática en curso (por ejemplo, consumo activo de alcohol en alcohólicos, falta de RVS en el VHC), la endoscopia de vigilancia debe repetirse a intervalos de 2 años.
- En pacientes compensados con varices pequeñas y con daño hepático en curso (p. ej., consumo activo de alcohol en ausencia de RVS en el VHC), la endoscopia de vigilancia debe repetirse a intervalos de un año.
- En pacientes compensados sin várices en el cribado endoscópico en los que el factor etiológico ha sido
eliminado (por ejemplo, logro de RVS en el VHC; abstinencia prolongada en alcohólicos) y que no tienen cofactores (por ejemplo, obesidad), la endoscopia de vigilancia debe repetirse a intervalos de tres años. - En pacientes compensados con varices pequeñas en el cribado endoscópico en los que el factor etiológico ha sido eliminado (por ejemplo, logro de RVS en el VHC; abstinencia prolongada en alcohólicos) y que no tienen cofactores (por ejemplo, obesidad), la endoscopia de vigilancia debe repetirse a intervalos de dos años.
Abreviaturas: Respuesta virológica sostenida (RVS), Virus de la hepatitis C (VHC).
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Creado Nov 09, 2021.
