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Unifying Concepts

Criterios PIOPED II, PISAPED y CTPA para el Diagnóstico de Embolia Pulmonar

La eficacia y las continuas mejoras técnicas en la angiografía pulmonar por TC (CTPA) han producido un aumento significativo en su uso para el diagnóstico de embolia pulmonar (EP) aguda. El crecimiento de la CTPA ha producido una reducción correspondiente en la utilización de la gammagrafía pulmonar hasta el punto de que algunas publicaciones han sugerido que la gammagrafía pulmonar se ha convertido en una prueba de segunda línea. La gammagrafía de ventilación/perfusión pulmonar (V/Q) junto con los criterios de interpretación de la investigación prospectiva modificada del diagnóstico de embolia pulmonar (PIOPED) se han utilizado para diagnosticar la EP aguda. Más recientemente, un algoritmo simplificado que comprende la gammagrafía de perfusión pulmonar junto con un estudio de investigación prospectivo de los criterios de interpretación del diagnóstico de embolia pulmonar (PISAPED) ha mostrado una reducción de la probabilidad intermedia como una de las lecturas de la gammagrafía pulmonar generada por los criterios PIOPED modificados y ha mejorado la sensibilidad y especificidad de la gammagrafía pulmonar junto con los criterios PIOPED modificados para detectar EP aguda.

Criterios PIOPED II modificados para ventilación/perfusión
La interpretación de las exploraciones V/Q se basa en detectar la presencia de defectos de perfusión, identificar cualquier defecto de ventilación compatible, determinar si los defectos de perfusión son segmentarios o no segmentarios y luego evaluar el tamaño del defecto segmentario. El hallazgo debe correlacionarse con una radiografía de tórax.

Un gran defecto segmentario cubre > 75% de un segmento pulmonar. Un defecto subsegmentario moderado cubre el 25-75% de un segmento pulmonar y se considera en los criterios interpretativos equivalente a la mitad de un defecto grande. Un pequeño defecto subsegmentario cubre <25% de un segmento pulmonar.

Presencia de embolia pulmonar (alta probabilidad)

  • dos o más grandes defectos de perfusión segmentaria no coincidentes o el equivalente aritmético de defectos moderados y/o grandes

No diagnóstico (probabilidad baja o intermedia)

  • todos los demás hallazgos que no entran en las categorías de embolia pulmonar presente o ausente

Embolia pulmonar ausente (probabilidad normal o muy baja)

  • sin defectos de perfusión
  • defectos de perfusión no segmentarios (por ej., derrame pleural en el ángulo costofrénico, cardiomegalia, hemidiafragma elevado, agrandamiento del hilio, atelectasia lineal), sin otros defectos de perfusión en ninguno de los pulmones
  • defectos de perfusión más pequeños que la opacidad radiográfica de tórax correspondiente
  • uno a tres pequeños defectos de perfusión subsegmentarios
  • dos o más defectos de ventilación y perfusión coincidentes con una radiografía de tórax regionalmente normal y algunas áreas de perfusión normal en otros lugares
  • defecto triple solitario (defecto de ventilación y perfusión que se corresponde con opacidad radiográfica de tórax) en un solo segmento en la zona pulmonar media o superior
  • signo de la línea (una línea de perfusión periférica a un defecto, que se ve mejor en la vista tangencial)
  • derrame pleural grande (que ocupa un tercio o más de la cavidad pleural), sin otros defectos de perfusión en ninguno de los pulmones

Criterios de PIOPED II modificados solo por perfusión
Los criterios de PIOPED II modificados se han adaptado para la gammagrafía de perfusión (es decir, sin exploración de ventilación). En este esquema, la presencia de una coincidencia o desajuste se determina comparando la gammagrafía de perfusión con la radiografía de tórax en lugar de una exploración de ventilación. Un defecto de perfusión sin una opacidad radiográfica correspondiente se considera incompatible. Además, el criterio de múltiples defectos de ventilación y perfusión emparejados con radiografía normal se ha eliminado de la categoría de embolia pulmonar ausente.

La interpretación de solo perfusión reduce tanto la especificidad como la proporción de lecturas no diagnósticas en comparación con la ventilación y la perfusión utilizando los criterios PIOPED II modificados.

Presencia de embolia pulmonar (alta probabilidad)

  • dos o más grandes defectos de perfusión segmentaria no coincidentes o el equivalente aritmético de defectos moderados y/o grandes

No diagnóstico (probabilidad baja o intermedia)

  • todos los demás hallazgos que no entran en las categorías de embolia pulmonar presente o ausente

Embolia pulmonar ausente (probabilidad normal o muy baja)

  • sin defectos de perfusión
  • defectos de perfusión no segmentarios (por ej., derrame pleural en el ángulo costofrénico, cardiomegalia, hemidiafragma elevado, agrandamiento del hilio, atelectasia lineal), sin otros defectos de perfusión en ninguno de los pulmones
  • defectos de perfusión más pequeños que se corresponden a opacidad radiográfica de tórax
  • uno a tres pequeños defectos de perfusión subsegmentarios
  • defecto emparejado solitario en un solo segmento en la zona media o superior del pulmón
  • signo de la línea (una línea de perfusión periférica a un defecto, que se ve mejor en la vista tangencial)
  • derrame pleural grande (que ocupa un tercio o más de la cavidad pleural), sin otros defectos de perfusión en ninguno de los pulmones

 

Criterios gammagráficos PISAPED

Presencia de embolia pulmonar

  • Presencia de defectos de perfusión en forma de cuña únicos o múltiples, cuyo tamaño corresponde al de las regiones lobares, segmentarias o subsegmentarias del pulmón

Embolia pulmonar ausente

  • Exploración normal: sin defectos de perfusión
  • Casi normal: presencia de impresiones causadas por agrandamiento del corazón, hiliar o mediastino en una exploración por lo demás normal
  • Anormal, no sugestivo de EP: presencia de defectos de perfusión únicos o múltiples que no sean en forma de cuña

Criterios gammagráficos PISAPED modificados

EP presente

  • Anormal (con ventilación normal): presencia de defectos de perfusión únicos o múltiples en forma de cuña cuyo tamaño corresponde al de las regiones lobares, segmentarias o subsegmentarias del pulmón y los defectos de perfusión se llenan con ventilación
  • Anormal (con ventilación normal): presencia de defectos de perfusión únicos o múltiples que no sean en forma de cuña y los defectos de perfusión se llenan con ventilación

EP ausente

  • Normal: sin defectos de perfusión y sin anomalías de la ventilación
  • Casi normal: presencia de impresiones causadas por agrandamiento del corazón, hiliar o mediastino en una exploración por lo demás normal y un defecto de ventilación
  • Anormal (sin ventilación normal): presencia de defectos de perfusión únicos o múltiples que no sean en forma de cuña y los defectos de perfusión no se llenan con ventilación
  • Anormal (sin ventilación normal): presencia de defectos de perfusión únicos o múltiples en forma de cuña cuyo tamaño corresponde al de las regiones lobares, segmentarias o subsegmentarias del pulmón y los defectos de perfusión no se llenan con ventilación

No diagnóstico: todos los demás hallazgos o mala calidad de imagen

 

Criterios angiografía pulmonar por TC (CTPA)

Presencia de EP (como EP aguda):

  • Oclusión arterial completa sin opacidad de la luz del vaso. La arteria puede estar agrandada en comparación con otras del mismo orden.
  • Defecto de llenado central rodeado de contraste Defecto de llenado intraluminar periférico que forma un ángulo agudo con la pared arterial

EP ausente (Normal):

  • Sin defectos de perfusión por contraste
  • Como EP crónica,
  • Oclusión completa de un vaso que es más pequeño que otros del mismo orden de ramificación.
  • Defecto de llenado periférico que forma ángulos obtusos con la pared del vaso
  • Contraste que fluye a través de vasos que parecen de paredes gruesas debido a la recanalización.

No diagnóstico: Mala calidad de imagen

 

Bibliografía:

  1. Cronin P, Dwamena BA. A Clinically Meaningful Interpretation of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) Scintigraphic Data. Acad Radiol. 2017 May;24(5):550-562. [Medline]
  2. Sostman HD, Stein PD, Gottschalk A, Matta F, Hull R, Goodman L. Acute pulmonary embolism: sensitivity and specificity of ventilation-perfusion scintigraphy in PIOPED II study. Radiology. 2008 Mar;246(3):941-6. [Medline]
  3. Tak T, Karturi S, Sharma U, Eckstein L, Poterucha JT, Sandoval Y. Acute Pulmonary Embolism: Contemporary Approach to Diagnosis, Risk-Stratification, and Management. Int J Angiol. 2019 Jun;28(2):100-111. [Medline]
  4. Watanabe N, Fettich J, Küçük NÖ, Kraft O, Mut F, Choudhury P, Sharma SK, Endo K, Dondi M. Modified PISAPED Criteria in Combination with Ventilation Scintigraphic Finding for Predicting Acute Pulmonary Embolism. World J Nucl Med. 2015 Sep-Dec;14(3):178-83. [Medline]

 

Creado Jun 30, 2021.

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